原发性肝癌诊疗指南

（2022年版）

一、概述

原发性肝癌是目前我國(guó)第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，严重威胁我國(guó)人民(mín)的生命和健康 [1-3]。原发性肝 癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、 肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和 混合型肝细胞癌-胆管癌（Combined hepatocellularcholangiocarcinoma, cHCC-CCA）三种不同病理(lǐ)學(xué)类型，三 者在发病机制、生物(wù)學(xué)行為(wèi)、病理(lǐ)组织學(xué)、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中(zhōng)HCC占75%～85%、ICC占10%～15% [4]。本指南中(zhōng)的“肝癌”仅指 HCC。 

為(wèi)进一步规范我國(guó)肝癌诊疗行為(wèi)，2017 年 6 月原國(guó)家卫 生计生委公(gōng)布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》，國(guó)家 卫生健康委于 2019 年 12 月进行了更新(xīn)。《原发性肝癌诊疗 规范（2019 年版）》反映了当时我國(guó)肝癌诊断和多(duō)學(xué)科(kē)综合 治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行為(wèi)、改善肝癌患者预后、保障医(yī)疗质(zhì)量和医(yī)疗安(ān)全以及优化医(yī)疗资源发挥了 重要作(zuò)用(yòng)。自《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》发布， 國(guó)内、外在肝癌的诊断、分(fēn)期及治疗方面出现了许多(duō)符合循 证医(yī)學(xué)原则的高级别证据，尤其是适应中(zhōng)國(guó)國(guó)情的研究成果 相继问世。為(wèi)此，國(guó)家卫生健康委委托中(zhōng)华医(yī)學(xué)会肿瘤學(xué)分(fēn) 会联合中(zhōng)國(guó)抗癌协会肝癌专业委员会、中(zhōng)华医(yī)學(xué)会超声医(yī)學(xué)分(fēn)会、中(zhōng)國(guó)医(yī)师协会外科(kē)医(yī)师分(fēn)会和中(zhōng)國(guó)医(yī)师协会介入医(yī)师 分(fēn)会等组织全國(guó)肝癌领域的多(duō)學(xué)科(kē)专家，结合肝癌临床诊治 和研究的最新(xīn)实践，再次修订并更新(xīn)形成 《原发性肝癌诊 疗指南（2022 年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中(zhōng)國(guó) 2030” 规划纲要》中(zhōng)总體(tǐ)癌症 5 年生存率提高 15%的目标。 

证据评价与推荐意见分(fēn)级、制定和评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法學(xué)，是目前使用(yòng)最广泛的证据评 价和推荐意见分(fēn)级系统 [5]。GRADE 系统包括两部分(fēn)，第一部 分(fēn)為(wèi)证据评价，根据证据中(zhōng)的偏倚风险、不一致性、间接性、 不精(jīng)确性和发表偏倚，GRADE 系统将证据质(zhì)量分(fēn)為(wèi)高、中(zhōng)、 低和极低 4 个水平 [6]。第二部分(fēn)為(wèi)推荐意见分(fēn)级，GRADE 系 统考虑医(yī)學(xué)干预的利弊平衡、证据质(zhì)量、价值观念与偏好以 及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见 分(fēn)為(wèi)强推荐和弱推荐（有(yǒu)条件推荐）2 种 [7]。医(yī)學(xué)干预的利 弊差别越大，证据质(zhì)量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、 成本与资源耗费越小(xiǎo)，则越应该考虑强推荐。反之，则应考 虑弱推荐（有(yǒu)条件推荐）。本指南中(zhōng)的循证医(yī)學(xué)证据等级评 估参照了上述 GRADE 分(fēn)级的指导原则，采用(yòng)了《牛津循证医(yī) 學(xué)中(zhōng)心分(fēn)级 2011 版》（OCEBM Levels of Evidence）作(zuò)為(wèi)辅 助工(gōng)具(jù)来具(jù)體(tǐ)执行证据分(fēn)级（附录 1）。在从证据转换成推荐 意见的方法上，专家组主要参考了上述的 GRADE 对推荐意见 分(fēn)级的指导原则，但是同时结合了 ASCO 指南的分(fēn)级方案 [8] 对推荐意见分(fēn)级做了相应的修改（附录 2）。最终将推荐强度 分(fēn)為(wèi)三个等级，分(fēn)别是强推荐、中(zhōng)等程度推荐和弱推荐。强 推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有(yǒu)很(hěn)高 的信心，绝大多(duō)数甚至所有(yǒu)的目标用(yòng)户均应采纳该推荐意 见。中(zhōng)等程度推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床 实践有(yǒu)中(zhōng)等程度的信心，多(duō)数目标用(yòng)户会采纳该推荐意见， 但是执行过程中(zhōng)应注意考虑医(yī)患共同决策。弱推荐代表专家 组对该推荐意见反映了最佳临床实践有(yǒu)一定的信心，但是应 该有(yǒu)条件地应用(yòng)于目标群體(tǐ)，强调医(yī)患共同决策。

二、筛查与诊断

（一）肝癌高危人群的筛查与监测。

对肝癌高危人群的筛查与监测，有(yǒu)助于肝癌的早期发 现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键 [9]。肝癌 高危人群的快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提， 而对人群肝癌风险的分(fēn)层评估是制定不同肝癌筛查策略的 基础。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具(jù)有(yǒu)乙型肝炎病毒 （Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精(jīng)性脂肪性肝炎、其 他(tā)原因引起的肝硬化以及有(yǒu)肝癌家族史等人群，尤其是年 龄>40 岁的男性。目前，尽管抗 HBV 和抗 HCV 治疗可(kě)以显著 降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝癌的发生 [10]。由我國(guó)學(xué)者研发的适用(yòng)于多(duō)种慢性肝病和各种族的肝癌 风 险 评 估 模 型 aMAP 评 分(fēn) (age-Male-AlBi-Platelets score)，可(kě)以便捷地将肝病人群分(fēn)為(wèi)肝癌低风险（0～50 分(fēn)）、 中(zhōng)风险（50～60 分(fēn)）和高风险（60～100 分(fēn)）组，各组肝癌 的年发生率分(fēn)别為(wèi) 0-0.2%、0.4%-1%和 1.6%-4%，有(yǒu)助于确 定肝癌的高风险人群 [11]（证据等级 2，推荐 B）。借助于肝脏 超声显像和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行 肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔 6 个月进行 1 次检查 [9]（证据等级 2，推荐 A）。通过实现社區(qū)、医(yī)院一體(tǐ)化筛查 新(xīn)模式 [12]，做到应筛尽筛、应治早治。

（二）肝癌的影像學(xué)检查。

各种影像學(xué)检查手段各有(yǒu)特点，应该强调综合应用(yòng)、优 势互补、全面评估。

1.超声显像。

超声显像具(jù)有(yǒu)便捷、实时、无创和无放射辐射等优势， 是临床上最常用(yòng)的肝脏影像學(xué)检查方法。常规灰阶超声显像可(kě)以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实质(zhì)性，初步判断良性或恶性。同时，灰阶超声显像可(kě)以全面筛查肝内或腹腔内其他(tā)脏器是否有(yǒu)转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多(duō)普勒血流成像可(kě)以观察病灶血供状况， 辅助判断病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有(yǒu)无肝内血管侵犯，也可(kě)以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。超声造影检查可(kě)以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质(zhì)的肝脏肿瘤，术中(zhōng)应用(yòng)可(kě)敏感检出隐匿性的小(xiǎo)病灶、实时引导局部治疗，术后评估肝癌局部治疗的疗效等 [13-16]（证据等级 3，推荐 A）。超声联合影像导 航技(jì )术為(wèi)肝癌，尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌 的精(jīng)准定位和消融提供了有(yǒu)效的技(jì )术手段 [13,17]（证据等级 3， 推荐 B）。超声剪切波弹性成像可(kě)以定量评估肝肿瘤的组织硬 度及周边肝实质(zhì)的纤维化/硬化程度，為(wèi)规划合理(lǐ)的肝癌治疗方案提供有(yǒu)用(yòng)的信息 [18]（证据等级 3，推荐 B）。多(duō)模态超 声显像技(jì )术的联合应用(yòng)，為(wèi)肝癌精(jīng)准的术前诊断、术中(zhōng)定位、 术后评估起到了重要作(zuò)用(yòng)。

2.CT 和 MRI。

动态增强CT、多(duō)参数MRI 扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像學(xué)检查方法。CT/MR（钆喷 酸葡胺/钆贝葡胺）动态增强 3 期扫描包括：动脉晚期（门 静脉开始强化；通常注射对比剂后 35s 左右扫描）、门脉期 （门静脉已完全强化；肝静脉可(kě)见对比剂充盈；肝实质(zhì)通常 达到强化峰值；通常注射对比剂后 60～90s 扫描）、延迟期 （门静脉、肝静脉均有(yǒu)强化但低于门脉期；肝实质(zhì)可(kě)见强化 但低于门脉期；通常注射对比剂后 3min 扫描）。肝细胞特异性磁共振对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态增强 4 期扫描包括：动脉晚期（同上）、门脉期（同上）、移行期（肝 脏血管和肝实质(zhì)信号强度相同；肝脏强化是由细胞内及细胞 外协同作(zuò)用(yòng)产(chǎn)生；通常在注射 Gd-EOB-DTPA 2～5min 后扫 描）、肝胆特异期（肝脏实质(zhì)信号高于肝血管；对比剂经由胆管系统排泄；通常在注射钆塞酸二钠 20min 后扫描）。 

目前肝脏 CT 平扫及动态增强扫描除常见应用(yòng)于肝癌的临床诊断及分(fēn)期外，也应用(yòng)于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观察经导管动脉化疗栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积状况有(yǒu)优势。基于术前CT 的影像组學(xué)技(jì )术也可(kě)以用(yòng)于预测首次 TACE 治疗的疗效 [19]。同时，借助CT 后处理(lǐ)技(jì )术可(kě)以进行三维血管重建、 肝脏體(tǐ)积和肝肿瘤體(tǐ)积测量、肺脏和骨骼等其他(tā)脏器组织转移评价，已广泛应用(yòng)于临床。 

肝脏多(duō)参数 MRI 具(jù)有(yǒu)无辐射影响、组织分(fēn)辨率高、可(kě)以多(duō)方位多(duō)序列多(duō)参数成像等优势，且具(jù)有(yǒu)形态结合功能(néng)（包括弥散加权成像等）综合成像技(jì )术能(néng)力，成為(wèi)肝癌临床检出、 诊断、分(fēn)期和疗效评价的优选影像技(jì )术。多(duō)参数 MRI 对直径 ≤2.0cm 肝癌的检出和诊断能(néng)力优于动态增强 CT [20,21]（证据 等级 1，推荐 A）。多(duō)参数 MRI 在评价肝癌是否侵犯门静脉、 肝静脉主干及其分(fēn)支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等 方面，较动态增强 CT 具(jù)有(yǒu)优势。采用(yòng)多(duō)参数 MRI 扫描对于肝癌局部治疗疗效的评价时，推荐使用(yòng)修订后实體(tǐ)瘤临床疗效评价标准（Modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）加 T2加权成像及弥散加权成像进行综合判断。

肝癌影像學(xué)诊断主要根据為(wèi)动态增强扫描的“快进快出”的强化方式 [22-24]（证据等级 1，推荐 A）。动态增强 CT 和多(duō)参数 MRI 动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质(zhì)。“快进”為(wèi)非环形强化，“快出”為(wèi)非周边廓清。“快进”在 动脉晚期观察，“快出”在门脉期及延迟期观察。

Gd-EOB-DTPA 只能(néng)在门脉期观察“快出”征象，移行期及肝胆特异期“快出”征象可(kě)以作(zuò)為(wèi)辅助恶性征象。Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 检查显示：肝肿瘤动脉期明显强 化，门脉期强化低于肝实质(zhì)，肝胆特异期常呈明显低信号。5%～12%分(fēn)化较好的小(xiǎo)肝癌，肝胆特异期可(kě)以呈吸收对比剂的稍高信号 [25]。

肝癌多(duō)参数 MRI 扫描，尤其用(yòng)于诊断肿瘤直径≤2.0cm/ ＜1.0cm 肝癌，强调尚需要结合其他(tā)征象（如包膜样强化、 T2加权成像中(zhōng)等信号和弥散受限等）及超阈值增長(cháng)[6 个月内 （含）病灶最大直径增大 50%（含）]进行综合判断 [26]（证据 等级 3，推荐 A）。包膜样强化定义為(wèi)：光滑，均匀，边界 清晰，大部分(fēn)或全部包绕病灶，特别在门脉期、延迟期或移行期表现為(wèi)环形强化。

Gd-EOB-DTPA增强MRI检查联合应用(yòng)肝胆特异期低信号、 动脉期强化和扩散受限征象可(kě)以明显提高直径＜1.0cm 肝癌 的诊断敏感性 [27-31]（证据等级 2，推荐 B），尤其肝硬化患者强烈推荐采用(yòng)该方法，同时有(yǒu)助于鉴别高度异型增生结节 （High-grade dysplastic nodules，HGDN）等癌前病变 [32] （证据等级 3，推荐 B）。

基于肝癌 CT 和/或 MRI 信息的临床数据挖掘建立融合模型有(yǒu)助于改善临床决策（患者治疗方案选择、疗效评价及预 测等） [33]。对于术前预测肝癌微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI），影像學(xué)征象特异性高但敏感性较低，列線(xiàn)图及影像组學(xué)模型是术前预测 MVI 的可(kě)能(néng)突破点 [34-36]（证 据等级 3，推荐 B）......