编写审定专家组 （按姓氏筆(bǐ)画排序）
组長(cháng)：徐兵河
副组長(cháng)：马飞、王翔
成员：于韬、王永胜、王树森、王勇、王淑莲、王靖、付丽、孙强、李國(guó)辉、李静、吴炅、应建明、张清媛、张瑾、陈佳艺、金锋、胡夕春、魏文(wén)强
秘书：李俏
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用(yòng)综合治疗手段，乳腺癌已成為(wèi)疗效最佳的实體(tǐ)肿瘤之一。為(wèi)进一步规范我國(guó)乳腺癌诊疗行為(wèi)，提高医(yī)疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医(yī)疗质(zhì)量和医(yī)疗安(ān)全，特制定本指南。乳腺癌筛查是指通过有(yǒu)效、简便、经济的乳腺检查措施，在无症状妇女中(zhōng)识别和发现具(jù)有(yǒu)进展潜能(néng)的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者，以期早期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分(fēn)為(wèi)群體(tǐ)筛查和机会性筛查。群體(tǐ)筛查是指在辖區(qū)或机构有(yǒu)组织、有(yǒu)计划地组织适龄妇女进行筛查；机会性筛查是指医(yī)疗保健机构结合门诊常规工(gōng)作(zuò)提供乳腺癌筛查服務(wù)。妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：机会性筛查一般建议40岁开始，但对于乳腺癌高危人群可(kě)将筛查起始年龄提前到40岁以前。群體(tǐ)筛查國(guó)内暂无推荐年龄，國(guó)际上推荐40～50岁开始，目前國(guó)内开展的群體(tǐ)筛查采用(yòng)的年龄均属于研究或探索性质(zhì)，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分(fēn)析数据。（2）每1～2年1次乳腺X線(xiàn)检查和/或乳腺超声。（3）对条件不具(jù)备的地區(qū)或致密型乳腺（腺體(tǐ)為(wèi)C型或D型），可(kě)首选乳腺超声检查。（1）机会性筛查（有(yǒu)症状或可(kě)疑體(tǐ)征时进行影像學(xué)检查）。建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小(xiǎo)于40岁），筛查间期推荐每年1次，筛查手段整體(tǐ)原则应联合乳腺X線(xiàn)检查和乳腺超声，必要时还可(kě)以应用(yòng)MRI等影像學(xué)手段。乳腺癌高危人群符合以下3个条件，即：1.有(yǒu)明显的乳腺癌遗传倾向者（见下段基因检测标准）；2.既往有(yǒu)乳腺导3管或小(xiǎo)叶不典型增生或小(xiǎo)叶原位癌（lobularcarcinomainsitu，LCIS）的患者；3.既往行胸部放疗。遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征基因检测标准如下[a，b]。（1）具(jù)有(yǒu)血缘关系的亲属中(zhōng)有(yǒu)BRCA1/BRCA2基因突变的携带者。（2）符合以下1个或多(duō)个条件的乳腺癌患者[c]：①发病年龄≤45岁；②发病年龄≤50岁并且有(yǒu)1个及以上具(jù)有(yǒu)血缘关系的近亲[d]也為(wèi)发病年龄≤50岁的乳腺癌患者和/或1个及以上的近亲為(wèi)任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者；③单个个體(tǐ)患2个原发性乳腺癌[e]，并且首次发病年龄≤50岁；④发病年龄不限，同时2个及以上具(jù)有(yǒu)血缘关系的近亲患有(yǒu)任何发病年龄的乳腺癌和/或卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；⑤具(jù)有(yǒu)血缘关系的男性近亲患有(yǒu)乳腺癌；⑥合并有(yǒu)卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。（5）具(jù)有(yǒu)以下家族史：①具(jù)有(yǒu)血缘关系的一级或二级亲属中(zhōng)符合以上任何条件；②具(jù)有(yǒu)血缘关系的三级亲属中(zhōng)有(yǒu)2个及以上乳腺癌患者（至少1个发病年龄≤50岁）和/或卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者。注：a.符合1个或多(duō)个条件提示可(kě)能(néng)為(wèi)遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征，有(yǒu)必要进行专业性评估。当审查患者的家族史时，父系和母系亲属的患癌情况应该分(fēn)开考虑。早发性乳腺癌和/或任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌提示可(kě)能(néng)為(wèi)遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征。在一些遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征的家系中(zhōng)，还包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他(tā)考虑因素：家族史有(yǒu)限的个體(tǐ)，例如女性一级或二级亲属＜2个，或者女性亲属的年龄＞45岁，在这种情况下携带突变的可(kě)能(néng)性往往会被低估。对发病年龄≤40岁的三阴性乳腺癌患者可(kě)考虑进行BRCA1/2基因突变的检测。c.乳腺癌包括浸润性癌和导管内癌。d.近亲是指一级、二级和三级亲属。e.2个原发性乳腺癌包括双侧乳腺癌或者同侧乳腺的2个或多(duō)个明确的不同来源的原发性乳腺癌。应当结合患者的临床表现、體(tǐ)格检查、影像學(xué)检查、组织病理(lǐ)學(xué)等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。早期乳腺癌不具(jù)备典型症状和體(tǐ)征，不易引起患者重视，常通过體(tǐ)检或乳腺癌筛查发现。以下為(wèi)乳腺癌的典型體(tǐ)征，多(duō)在癌症中(zhōng)期和晚期出现。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中(zhōng)发现肿块，多(duō)為(wèi)单发，质(zhì)硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多(duō)数乳腺癌為(wèi)无痛性肿块，仅少数伴有(yǒu)不同程度的隐痛或刺痛。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有(yǒu)乳汁流出者，称為(wèi)乳头溢液。引起乳头溢液的原因很(hěn)多(duō)，常见的疾病有(yǒu)导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步行乳管镜检查，若伴有(yǒu)乳腺肿块更应重视。乳腺癌引起皮肤改变可(kě)出现多(duō)种體(tǐ)征，最常见的是肿瘤侵犯乳房悬韧带（又(yòu)称库珀韧带）后与皮肤粘连，出现酒窝征。若癌细胞阻塞了真皮淋巴管，则会出现橘皮样改变。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生長(cháng)，形成皮肤卫星结节。肿瘤位于或接近乳头深部，可(kě)引起乳头回缩。肿瘤距乳头较遠(yuǎn)，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可(kě)引起乳头回缩或抬高。乳头乳晕湿疹样癌即佩吉特病，表现為(wèi)乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，甚至乳头回缩。隐匿性乳腺癌乳腺體(tǐ)检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大為(wèi)首发症状。医(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有(yǒu)腋窝淋巴结转移。初期可(kě)出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质(zhì)硬、散在、可(kě)推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可(kě)在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。受检者通常采用(yòng)坐(zuò)位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可(kě)结合仰卧位。乳腺體(tǐ)检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用(yòng)手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕區(qū)及腋窝部位，可(kě)双手结合。大多(duō)数乳腺癌触诊时可(kě)以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分(fēn)早期乳腺癌触诊阴性，查體(tǐ)时应重视乳腺局部腺體(tǐ)增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像學(xué)和组织病理(lǐ)學(xué)检查结果，必要时可(kě)活检行细胞學(xué)诊断。乳腺的影像學(xué)检查主要包括乳腺X線(xiàn)检查、乳腺超声以及乳腺MRI等。乳腺疾病的最基本检查方法，在检出钙化方面，具(jù)有(yǒu)其他(tā)影像學(xué)方法无可(kě)替代的优势，但对致密型乳腺、近胸壁肿块的显示不佳，且有(yǒu)放射性损害，对年轻女性患者不作(zuò)為(wèi)首选检查方法。常规投照體(tǐ)位包括双侧内外侧斜位及头尾位。对常规體(tǐ)位显示不佳或未包全乳腺实质(zhì)者，可(kě)根据病灶位置选择补充體(tǐ)位，包括外内侧位、内外侧位、内侧头足轴位、外侧头足轴位、尾叶位、乳沟位。為(wèi)使病灶显示效果更佳，必要时可(kě)开展一些特殊摄影技(jì )术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：适用(yòng)于筛查性人群及诊断性患者的乳腺检查。①无症状人群的筛查。②适龄女性筛查或其他(tā)相关检查发现乳腺异常改变。③有(yǒu)乳腺肿块、局部增厚、异常乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀症状。④良性病变的短期随诊。⑤乳腺癌保乳术后的随诊。⑥乳房修复重建术后。⑦引导定位及活检。对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查體(tǐ)未见异常的妇女，不建议首先进行乳腺X線(xiàn)检查。妊娠期女性通常不进行乳腺X線(xiàn)摄影。超声检查因其简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，适用(yòng)于所有(yǒu)疑诊乳腺病变的人群。可(kě)同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描體(tǐ)位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。常规超声检查可(kě)以早期、敏感的检出乳腺内可(kě)疑病变，通过对病变形态、内部结构及周围组织改变等特征的观察，结合彩色多(duō)普勒血流成像观察病变内血流情况，确定病变性质(zhì)。超声造影可(kě)以显示病灶内微血管分(fēn)布、走形、血流动力學(xué)差异以及病灶与周围正常组织的关系，对于良恶性病灶的鉴别具(jù)有(yǒu)一定的意义。弹性成像可(kě)以评价组织硬度，对于部分(fēn)乳腺病变的良恶性判断有(yǒu)一定的辅助价值。（1）适应证：①有(yǒu)乳腺相关症状者：触诊发现乳腺肿物(wù)、乳头溢液、乳头内陷、局部皮肤改变等。②无症状的乳腺癌高危人群乳腺检查。③作(zuò)為(wèi)乳腺X線(xiàn)筛查的补充检查。④乳腺良性病变的随访；乳腺癌术后随访；绝经后激素替代治疗随访等。⑤介入性超声：超声引导细针／空芯针穿刺活检及术前定位等。乳腺MRI检查的优势在于敏感性高，能(néng)显示多(duō)病灶、多(duō)中(zhōng)心或双侧乳腺癌病灶，并能(néng)同时显示肿瘤与胸壁的关系、腋窝淋巴结转移情况等，為(wèi)制订手术方案提供更可(kě)靠的依据。缺点在于特异性中(zhōng)等，假阳性率高，对微小(xiǎo)钙化性病变显示不满意，此外检查时间長(cháng)、费用(yòng)昂贵。不作(zuò)為(wèi)首选检查方法。建议使用(yòng)高场强（1.5T及以上）MRI设备及乳腺专用(yòng)相控阵線(xiàn)圈，扫描體(tǐ)位為(wèi)俯卧位，扫描序列包括T1加权成像序列（包括不抑脂序列，以及与增强序列相同的抑脂序列）、T2加权成像（加抑脂序列）、弥散加权成像、增强扫描序列（包括横断位动态增强扫描及矢状位扫描）。（1）适应证：①乳腺X線(xiàn)摄影和超声对病变检出或确诊困难者。②乳腺癌术前分(fēn)期及筛查对侧乳腺肿瘤。③评价9新(xīn)辅助化疗疗效。④寻找腋窝淋巴结转移患者的原发灶。⑤乳腺癌术后鉴别治疗后瘢痕与肿瘤复发。⑥评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。⑦乳腺假體(tǐ)植入术后评价。⑧高危人群的乳腺癌筛查。⑨引导乳腺病灶的定位及活检。（2）禁忌证：①體(tǐ)内有(yǒu)起搏器、外科(kē)金属夹等铁磁性物(wù)质(zhì)及其他(tā)不得接近强磁场者。②具(jù)有(yǒu)对任何钆螯合物(wù)过敏史者。③幽闭恐惧症者。④妊娠期妇女。⑤一般情况很(hěn)差，不能(néng)耐受磁共振检查者。根据美國(guó)國(guó)立综合癌症网络（NationalComprehensive CancerNetwork，NCCN）指南、欧洲肿瘤内科(kē)學(xué)会（European SocietyforMedicalOncology，ESMO）指南、日本乳腺癌學(xué)会（JapaneseBreastCancerSociety，JBCS）指南及中(zhōng)國(guó)抗癌协会指南。（1）正電(diàn)子发射计算机體(tǐ)层成像（positronemission tomography-computedtomography，PET-CT）检查适应证：①临床局部晚期、分(fēn)子分(fēn)型预后差、有(yǒu)症状可(kě)疑存在遠(yuǎn)处转移的患者疗前分(fēn)期（尤其是常规影像检查对是否存在遠(yuǎn)处转移难以判断或存在争议时）。②术后患者随访过程中(zhōng)可(kě)疑出现局部复发或转移，包括查體(tǐ)或常规影像检查出现异常、肿瘤标志(zhì)物(wù)升高等（对于鉴别复发和放射性纤维化，PET-CT较其他(tā)常规影像检查具(jù)有(yǒu)优势）。关于PET-CT在乳腺癌骨转移方面的应用(yòng)，虽有(yǒu)临床研究提示，其具(jù)有(yǒu)与骨显像相似的灵敏度，更高的特异性，对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨显像，但目前尚未获得各个指南的常规推荐。（2）PET-CT检查的相对禁忌证：①妊娠和哺乳期妇女。②严重心、肝、肾功能(néng)衰竭及对含碘对比剂过敏者不能(néng)行增强PET-CT检查。③病情危重难以配合、不能(néng)平卧15分(fēn)钟、尿便失禁或有(yǒu)幽闭恐惧症的患者。④颅脑转移颅内压增高患者。（1）浸润性乳腺癌治疗前分(fēn)期：①对于临床Ⅰ～ⅡB期浸润性乳腺癌患者，有(yǒu)局部骨痛或碱性磷酸酶升高时，可(kě)行骨显像检查评估是否有(yǒu)骨转移。②临床Ⅲ期浸润性乳腺癌患者，可(kě)行骨显像检查或氟化钠PET-CT检查，评估是否有(yǒu)骨转移（2B类）。③复发或临床Ⅳ期乳腺癌患者，可(kě)行骨显像检查或氟化钠PET-CT检查，评估是否有(yǒu)骨转移。若患者已行的氟代脱氧葡萄糖PET-CT检查中(zhōng)明确提示有(yǒu)骨骼转移，且PET及CT的部分(fēn)均提示有(yǒu)骨骼转移，那么骨显像或氟化钠PET-CT检查可(kě)能(néng)不再需要。（2）随访：若患者出现骨痛或碱性磷酸酶升高时，可(kě)行骨显像检查评估是否有(yǒu)骨转移；当缺乏临床信号和症状提示复发时，不建议影像學(xué)的转移筛查。早期无特异性血生化改变，晚期累及其他(tā)脏器时，可(kě)出现相应的生化指标的变化。如多(duō)发骨转移时，可(kě)出现碱性磷酸酶升高。CA15-3、癌胚抗原是乳腺癌中(zhōng)应用(yòng)价值较高的肿瘤标志(zhì)物(wù)，主要用(yòng)于转移性乳腺癌患者的病程监测。CA15-3和癌胚抗原联合应用(yòng)可(kě)显著提高检测肿瘤复发和转移的敏感性。由于其对局部病变的敏感性低，且在某些良性疾病和其他(tā)器官的恶性肿瘤中(zhōng)也可(kě)升高，因此不适合用(yòng)于乳腺癌的筛查和诊断。病理(lǐ)學(xué)诊断是乳腺癌确诊和治疗的依据。规范化的乳腺癌病理(lǐ)诊断报告不仅需要提供准确的病理(lǐ)诊断，还需要提供正确、可(kě)靠的与乳腺癌治疗方案选择、疗效预测和预后判断相关的标志(zhì)物(wù)检测结果。进行病理(lǐ)學(xué)诊断时，临床医(yī)师需提供完整、确切的临床情况，以及合格、足量、完整的组织标本。乳腺标本类型主要包括空芯针穿刺活检标本、真空辅助活检标本和各种手术切除标本（乳腺微创旋切术、乳腺肿块局部切除术、乳腺病变保乳切除术、乳腺单纯切除术乳腺改良根治术标本、以及乳腺癌新(xīn)辅助化疗后的改良根治标本）。穿刺或切除后的乳腺组织应立即固定（不得超过1小(xiǎo)时為(wèi)宜）。应选择足够的磷酸缓冲液配制的4%中(zhōng)性甲醛固定液。活检标本固定时间6～48小(xiǎo)时為(wèi)宜。对于切除标本，应将其每隔5～10mm切开，宜用(yòng)纱布或滤纸将相邻的组织片分(fēn)隔开，以保障固定液的充分(fēn)渗透和固定。固定时间12～72小(xiǎo)时為(wèi)宜。接受标本后，首先必须核对标本袋信息及病理(lǐ)检查申请单的信息（包括姓名(míng)、性别、年龄、床位号、住院号、标本类型及部位、临床诊断、送检者等）。（1）大體(tǐ)检查及记录：标明穿刺组织的数目，每块组织的大小(xiǎo)，包括直径和長(cháng)度。（2）取材：送检组织全部取材。空芯针穿刺活检标本不宜行术中(zhōng)病理(lǐ)诊断。（1）大體(tǐ)检查及记录：标明活检组织的总大小(xiǎo)。（2）取材：送检组织全部取材。如临床送检组织标记钙化及钙化旁，需记录注明，并将其分(fēn)别置于不同的包埋盒中(zhōng)。真空辅助活检标本不宜行术中(zhōng)病理(lǐ)诊断。（1）大體(tǐ)检查及记录：按外科(kē)医(yī)师的标示确定送检标本的部位。若未标记，应联系外科(kē)医(yī)师明确切除标本所在的位置。测量标本3个径線(xiàn)的大小(xiǎo)；若带皮肤，应测量皮肤的大小(xiǎo)。测量肿瘤或可(kě)疑病变3个径線(xiàn)的大小(xiǎo)。记录肿瘤或可(kě)疑病变的部位和外观。记录每块组织所对应的切片总数及编号。（2）取材：术中(zhōng)冰冻取材：沿标本長(cháng)轴每隔5mm做1个切面，如有(yǒu)明确肿块，在肿块处取材。如為(wèi)钙化灶，宜对照X線(xiàn)摄片对可(kě)疑病变取材或按标记探针位置取材。如无明确肿块，对可(kě)疑病变处取材。常规标本取材：若肿块或可(kě)疑病变最大径≤5cm，应至少每1cm取材1块，必要时[如导管原位癌（ductalcarcinomain situ，DCIS）]宜将病变全部取材后送检。若肿块或可(kě)疑病变最大径大于5cm，应每1cm至少取材1块，如6cm的肿块至少取材6块；如已诊断為(wèi)DCIS，建议将病灶全部取材。乳腺实质(zhì)的其他(tā)异常和皮肤均需取材。（1）大體(tǐ)检查及记录。冰冻另送切缘者需对切缘检查及记录。1）按外科(kē)医(yī)师的标示确定送检标本的部位。若未标记，应联系外科(kē)医(yī)师明确切除标本所在的位置。2）测量标本3个径線(xiàn)的大小(xiǎo)，若附带皮肤，则测量皮肤的大小(xiǎo)。3）根据临床标记，正确放置标本，建议将标本各切缘（表面切缘、基底切缘、上切缘、下切缘、内切缘、外切缘）涂上不同颜色的染料。待色标略干后，吸干多(duō)余的染料。4）按从表面到基底的方向，沿标本長(cháng)轴每隔3～5mm做1个切面，将标本平行切分(fēn)為(wèi)若干块组织，并保持各块组织的正确方向和顺序。5）仔细查找病灶，并测量肿瘤3个径線(xiàn)的大小(xiǎo)；若為(wèi)化疗后标本，则测量瘤床大小(xiǎo)；若為(wèi)局切后标本，则描述残腔大小(xiǎo)及有(yǒu)无残留病灶。6）测量肿瘤、瘤床或残腔距各切缘的距离，观察最近切缘。保乳标本切缘取材主要有(yǒu)2种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。2种切缘取材方法各有(yǒu)优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将六处标本切缘涂上不同颜色的染料，以便在镜下观察时能(néng)根据不同颜色对切缘作(zuò)出准确的定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本病理(lǐ)报告中(zhōng)需明确切缘状态（阳性或阴性）。“阳性切缘”是指墨染切缘处有(yǒu)DCIS或浸润性癌侵犯。“阴性切缘”的定义并不一致，但多(duō)数指南或共识中(zhōng)将“墨染切缘处无肿瘤”定义為(wèi)“阴性切缘”。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的最近距离，应尽量用(yòng)客观的定量描述，而不建议用(yòng)主观描述（如距切缘近等）。垂直切缘放射状取材：根据手术医(yī)师对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多(duō)个薄片（建议间隔5mm），观察每个切面的情况。描述肿瘤大小(xiǎo)、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大體(tǐ)离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，大體(tǐ)离肿瘤较遠(yuǎn)处的切缘抽样取材，镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。垂直切缘放射状取材的优点是能(néng)正确测量病变与切缘的距离，缺点是工(gōng)作(zuò)量较大，且对大體(tǐ)离肿瘤较遠(yuǎn)的切缘只能(néng)抽样取材。切缘离断取材：将六处切缘组织离断，离断的切缘组织充分(fēn)取材，镜下观察切缘的累犯情况。切缘离断取材的优点是取材量相对较少，能(néng)通过较少的切片对所有(yǒu)的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能(néng)准确测量病变与各切缘的距离。2）肿瘤及周围组织取材：①若肿块或可(kě)疑病变最大径≤5cm，应沿肿瘤或可(kě)疑病变的最大切面至少每1cm取材1块，必要时（如DCIS）宜全部取材后送检。若肿块或可(kě)疑病变最大径大于5cm，则每1cm至少取材1块；如已诊断為(wèi)DCIS，建议将病灶全部取材。若為(wèi)新(xīn)辅助化疗后标本，则参照乳腺癌新(xīn)辅助治疗后病理(lǐ)诊断规范（2020版）进行取材。若為(wèi)手术残腔：送检代表性的切面，包括可(kě)疑的残留病灶。②乳腺实质(zhì)的其他(tā)异常。③皮肤。3）补充切缘取材：若首次切除时為(wèi)阳性切缘，需再次送检切缘。补充切缘亦可(kě)作(zuò)為(wèi)单独的标本同切除组织一同送检。若外科(kē)医(yī)师已对补充切缘中(zhōng)真正的切缘做了标记，可(kě)用(yòng)染料对真正切缘处进行涂色，并垂直于标记处切缘将标本连续切开并送检。如果标本较小(xiǎo)，所有(yǒu)组织应全部送检。（1）大體(tǐ)检查及记录：①按正确的方向摆放标本以便识别肿瘤所在的象限：改良根治术标本可(kě)通过识别腋窝组织来正确定位（腋窝组织朝向外上方）。单纯切除术标本，需根据外科(kē)医(yī)师的标记来定位，若未标记方向，则与外科(kē)医(yī)师联系以确定标本的正确方向。建议标本的基底切缘涂上染料以便镜下观察切缘情况。②测量整个标本及附带皮肤、腋窝组织的大小(xiǎo)。描述皮肤的外观，如有(yǒu)无手术切口、穿刺点、瘢痕、红斑或水肿等。③从基底部水平切开乳头，取乳头水平切面组织一块以观察输乳管的横断面，而后垂直于乳腺表面切开乳头其他(tā)组织。描述乳头、乳晕的外观，如有(yǒu)无破溃及湿疹样改变等。④垂直于基底将标本切成连续的薄片。⑤仔细查找病灶，记录病灶所在象限位置，描述肿瘤（质(zhì)地、颜色、边界、与皮肤及深部结构的关系）的特征。若有(yǒu)明确肿块，则测量肿瘤3个径線(xiàn)的大小(xiǎo)；若為(wèi)化疗后标本，则测量瘤床大小(xiǎo)；若為(wèi)局切后标本，则描述手术残腔大小(xiǎo)及有(yǒu)无残留病灶。测量肿瘤、残腔、瘤床距最近表面切缘及基底切缘的距离。⑥描述非肿瘤乳腺组织的情况。⑦将腋窝脂肪组织同标本离断后，仔细寻找淋巴结，对规范的腋窝清扫标本宜至少找及15枚淋巴结。描述淋巴结的总数目及最大径范围、有(yǒu)无融合、有(yǒu)无与周围组织粘连。注意需附带淋巴结周围的结缔组织。1）原发肿瘤和手术残腔的取材：若為(wèi)肿瘤：送检肿瘤的最大切面；若肿块或可(kě)疑病变最大径≤5cm，应至少每1cm取材1块，必要时（如DCIS）宜全部取材后送检。若标本肿块或可(kě)疑病变最大径＞5cm，则每1cm至少取材1块，如已诊断為(wèi)DCIS，应将病灶全部取材。
若為(wèi)化疗后瘤床：参照乳腺癌新(xīn)辅助治疗后病理(lǐ)诊断规范（2020年版）取材。
若為(wèi)手术残腔：送检代表性的切面，包括可(kě)疑的残留病灶。
2）其余组织的异常病灶：乳头：距肿瘤最近处表面被覆皮肤；距肿瘤最近处基底切缘，尽可(kě)能(néng)取切缘的垂直切面；周围象限乳腺组织每个象限代表性取材1块。腋窝淋巴结：若淋巴结肉眼观察為(wèi)阴性，则送检整个淋巴结行组织學(xué)检查；若淋巴结肉眼阳性，则沿淋巴结最大径剖开后取组织送检，注意需附带淋巴结周围的结缔组织，以识别淋巴结被膜外的肿瘤转移灶。乳腺癌前哨淋巴结活检（Sentinellymphnodebiopsy，SLNB）已逐渐取代传统的腋窝淋巴结清扫来评估早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴结情况，SLNB阴性者可(kě)避免腋窝淋巴结清扫。1）孤立肿瘤细胞（isolatedtumorcells，ITC）：淋巴结中(zhōng)的肿瘤病灶直径≤0.2mm：淋巴结中(zhōng)，或单张切片上的肿瘤细胞＜200个。AJCC定义其為(wèi)pN0（i+）。目前大部分(fēn)临床乳腺癌诊疗指南认為(wèi)ITC无临床意义，推荐按腋窝淋巴结阴性处理(lǐ)。2）微转移：肿瘤转移灶最大径＞0.2mm，但不超过2mm。AJCC定义其為(wèi)pN1mi。ITC与微转移有(yǒu)着本质(zhì)的不同，前者為(wèi)pN0，后者為(wèi)pN1，两者的鉴别非常重要。本标准中(zhōng)推荐将前哨淋巴结间隔2mm切成若干片组织，主要目的是為(wèi)了最大程度检测出微转移病灶。（2）术中(zhōng)病理(lǐ)评估：前哨淋巴结中(zhōng)术中(zhōng)病理(lǐ)评估的主要目的是检测出淋巴结中(zhōng)的转移病灶，从而进行腋窝淋巴结清扫，以避免二次手术。但目前对前哨淋巴结术中(zhōng)病理(lǐ)评估是否必要存在争议。术中(zhōng)病理(lǐ)评估的方法主要包括术中(zhōng)细胞印片和术中(zhōng)冷冻切片。1）术中(zhōng)细胞印片：将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织，仔细检查每片组织上是否存在肉眼可(kě)见的转移灶，对每个切面行细胞印片。推荐巴氏染色和HE染色。术中(zhōng)细胞印片的优点是可(kě)保全整个淋巴结组织，对组织无损耗，可(kě)对淋巴结的不同切面取材，价廉，所需时间短，制作(zuò)流程简单；缺点是在印片的高细胞背景下辨认出分(fēn)散的癌细胞（如小(xiǎo)叶癌）有(yǒu)一定难度。术中(zhōng)细胞印片有(yǒu)很(hěn)好的诊断特异性，但其诊断敏感性受多(duō)种因素的影响。2）术中(zhōng)冷冻切片：将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织，仔细检查每片组织上是否存在肉眼可(kě)见的转移灶，每片组织制成冷冻切片行病理(lǐ)评估。术中(zhōng)冷冻切片的优点是诊断特异性好，能(néng)够避免因假阳性而造成不必要的腋窝淋巴结清扫；缺点是组织损耗，用(yòng)时長(cháng)，费用(yòng)较高，且难以评估脂肪化的淋巴结等。（3）术后常规石蜡病理(lǐ)评估：术后石蜡切片是前哨淋巴结诊断的金标准，可(kě)明显减少微小(xiǎo)转移的漏诊。但是关于如何切分(fēn)淋巴结、是否需要连续切片、切多(duō)少张连续切片、连续切片之间间隔多(duō)少尚无统一意见。推荐石蜡切片方案：①将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织；②每片组织均包埋成石蜡组织块；③每个蜡块至少切一张切片；有(yǒu)条件的单位推荐连续切片，间隔150～200m，切6个切面。（三）病理(lǐ)诊断分(fēn)类、分(fēn)级和分(fēn)期方案。参见附件2，组织學(xué)分(fēn)型主要依据2012和2019版WHO乳腺肿瘤分(fēn)类，某些组织學(xué)类型的准确區(qū)分(fēn)需行免疫组化后确定。对乳腺浸润性癌进行准确的组织學(xué)分(fēn)型对患者的个體(tǐ)化治疗具(jù)有(yǒu)非常重要的临床意义。在NCCN乳腺癌临床实践指南有(yǒu)关乳腺浸润性癌的术后辅助治疗方案中(zhōng)，针对小(xiǎo)管癌、黏液癌这两类预后较好的乳腺癌，制定了与其他(tā)类型的浸润性癌不同的内分(fēn)泌治疗及放化疗方案，因此要严格掌握这些特殊类型乳腺癌的诊断标准。对于炎性乳腺癌这类预后较差的乳腺癌，NCCN乳腺癌临床实践指南也制定了有(yǒu)别于其他(tā)浸润性癌的手术及术前术后辅助治疗方案。过去认為(wèi)髓样癌预后较好，但目前的研究表明其转移风险与其他(tā)高度恶性的浸润性癌相当，其诊断重复性在不同观察者之间的差异也很(hěn)明显。因此NCCN指南建议，对伴有(yǒu)髓样特征的浸润性癌患者应根据其临床和病理(lǐ)分(fēn)期接受与浸润性导管癌（invasive ductalcarcinoma，IDC）一样的治疗。某些特殊类型的乳腺癌具(jù)有(yǒu)较特殊的临床特征，如浸润性微乳头状癌较易出现淋巴结转移，即使出现较少比例的浸润性微乳头状癌，也应在病理(lǐ)报告中(zhōng)注明百分(fēn)比。对于混合性癌，建议报告不同肿瘤类型所占的比例，并分(fēn)别报告2种或以上成分(fēn)的肿瘤分(fēn)子生物(wù)标记的表达情况。（1）浸润性乳腺癌（参见附件3）：组织學(xué)分(fēn)级是重要的预后因素，多(duō)项研究显示在浸润性乳腺癌中(zhōng)，组织學(xué)分(fēn)级与预后明确相关。目前应用(yòng)最广泛的浸润性癌病理(lǐ)分(fēn)级系统是改良的Scarff-Bloom-Richardson（Nottingham）组织计分(fēn)系统，根据腺管形成的比例、细胞的异型性和核分(fēn)裂象计数三项重要指标，每项指标分(fēn)别独立评估，各给予1～3分(fēn)，相加后根据总分(fēn)将浸润性癌划分(fēn)為(wèi)1、2、3共三个级别。腺管分(fēn)化程度的评估针对整个肿瘤，需要在低倍镜下评估。只计数有(yǒu)明确中(zhōng)央腺腔且由有(yǒu)极向肿瘤细胞包绕的结构，以腺管/肿瘤區(qū)域的百分(fēn)比表示。细胞核多(duō)形性的评估要选取多(duō)形性最显著的區(qū)域。该项评估参考周围正常乳腺上皮细胞的核大小(xiǎo)、形状和核仁大小(xiǎo)。当周边缺乏正常细胞时，可(kě)用(yòng)淋巴细胞作(zuò)為(wèi)参照。当细胞核与周围正常上皮细胞的大小(xiǎo)和形状相似、染色质(zhì)均匀分(fēn)布时，视為(wèi)1分(fēn)；当细胞核比正常细胞大，形状和大小(xiǎo)有(yǒu)中(zhōng)等程度差异，可(kě)见单个核仁时，视為(wèi)2分(fēn)；当细胞核的大小(xiǎo)有(yǒu)显著差异，核仁显著，可(kě)见多(duō)个核仁时应视為(wèi)3分(fēn)。只计数明确的核分(fēn)裂象，不计数核浓染和核碎屑。核分(fēn)裂象计数區(qū)域必须要根据显微镜高倍视野的直径进行校正。核分(fēn)裂象计数要选取增殖最活跃的區(qū)域，一般常见于肿瘤边缘，如果存在肿瘤中(zhōng)的异质(zhì)性，要选择核分(fēn)裂象多(duō)的區(qū)域。（2）乳腺DCIS的分(fēn)级：对于DCIS，病理(lǐ)报告中(zhōng)应该包括分(fēn)级，并建议报告是否存在坏死，组织學(xué)结构、病变大小(xiǎo)或范围、切缘状况。目前乳腺原位癌的分(fēn)级主要是细胞核分(fēn)级，诊断标准如下。低核级DCIS：由小(xiǎo)而一致的癌细胞组成，呈僵直搭桥状、微乳头状、筛状或实體(tǐ)状结构。细胞核大小(xiǎo)一致，染色质(zhì)均匀，核仁不明显，核分(fēn)裂象少见。中(zhōng)核级DCIS：形态介于低级别和高级别DCIS之间，细胞的大小(xiǎo)、形状、极性有(yǒu)轻-中(zhōng)等差异。染色质(zhì)粗细不等，可(kě)见核仁，核分(fēn)裂象可(kě)见，可(kě)出现点状坏死或粉刺样坏死。高核级DCIS：由高度不典型的细胞组成，形成微乳头状、筛状或实體(tǐ)状。细胞核多(duō)形性明显，缺乏极性排列，染色质(zhì)粗凝块状，核仁明显，核分(fēn)裂象较多(duō)。管腔内常出现伴有(yǒu)大量坏死碎屑的粉刺样坏死。但腔内坏死不是诊断高级别DCIS的必要条件，有(yǒu)时导管壁衬覆单层细胞，但细胞高度异型，也可(kě)以诊断為(wèi)高级别DCIS。参见附件4。肿瘤分(fēn)期包括了肿瘤的大小(xiǎo)、累及范围（皮肤和胸壁受累情况）、淋巴结转移和遠(yuǎn)处转移情况。正确的肿瘤分(fēn)期是指导患者个體(tǐ)化治疗决策的基础。乳腺癌患者要进行临床分(fēn)期和病理(lǐ)分(fēn)期。第8版AJCC乳腺癌分(fēn)期对肿瘤大小(xiǎo)的测量做出了详尽的规定。肿瘤大小(xiǎo)的测量有(yǒu)多(duō)种方法，包括临床触诊、影像學(xué)评估、病理(lǐ)大體(tǐ)测量和显微镜下测量。乳腺癌分(fēn)期中(zhōng)涉及到的肿瘤大小(xiǎo)是指浸润性癌的大小(xiǎo)。由于體(tǐ)检、影像學(xué)及大體(tǐ)检查均无法區(qū)分(fēn)浸润性癌和导管内癌，因此显微镜下测量应该是最准确的测量方式。如果浸润性癌范围较大，无法用(yòng)1个蜡块全部包埋，则以巨检时的肿瘤大小(xiǎo)為(wèi)准。若浸润性癌病灶局限，可(kě)以用(yòng)1个蜡块全部包埋，则肿瘤大小(xiǎo)以显微镜下测量的大小(xiǎo)為(wèi)准。（1）如果肿瘤组织中(zhōng)有(yǒu)浸润性癌和原位癌2种成分(fēn)，肿瘤的大小(xiǎo)应该以浸润性成分(fēn)的测量值為(wèi)准，可(kě)注明原位癌的范围和比例等。（2）原位癌伴微浸润：出现微浸润时，应在报告中(zhōng)注明，并测量微浸润灶最大径；如為(wèi)多(duō)灶微浸润，浸润灶大小(xiǎo)不能(néng)累加，需在报告中(zhōng)注明多(duō)灶微浸润，并测量最大浸润灶的大小(xiǎo)。（3）对于肉眼能(néng)确定的发生于同一象限的2个以上多(duō)个肿瘤病灶，应在病理(lǐ)报告中(zhōng)注明為(wèi)多(duō)灶性肿瘤，并分(fēn)别测量大小(xiǎo)。（4）对于肉眼能(néng)确定的发生于不同象限的2个以上多(duō)个肿瘤病灶，应在病理(lǐ)报告中(zhōng)注明為(wèi)多(duō)中(zhōng)心性肿瘤，并分(fēn)别测量大小(xiǎo)。（5）如果肿瘤组织完全由DCIS组成，应尽量测量其范围。淋巴结状态是决定乳腺癌患者治疗和预后的重要因素，对于淋巴结转移数位于分(fēn)期临界值（如1、3和10个转移）附近时，要特别仔细观察淋巴结的转移数目，从而做出准确的pN分(fēn)期。新(xīn)辅助治疗后标本的分(fēn)期需结合临床检查、影像學(xué)检查和病理(lǐ)检查信息，根据手术切除标本的情况对治疗后的yT和yN进行判定。4.免疫组化和肿瘤分(fēn)子病理(lǐ)检测及其质(zhì)量控制应对所有(yǒu)乳腺浸润性癌病例进行雌激素受體(tǐ)（Estrogen receptor，ER）、孕激素受體(tǐ)（progesteronereceptor，PR）、HER2免疫组化染色，HER2（2+）病例应进一步行原位杂交检测。评估ER、PR状态的意义在于确认内分(fēn)泌治疗获益的患者群體(tǐ)以及预测预后，ER和/或PR阳性患者可(kě)采用(yòng)他(tā)莫昔芬和芳香化酶抑制剂等内分(fēn)泌治疗。ER、PR的规范化病理(lǐ)报告需要报告阳性细胞强度和百分(fēn)比。ER及PR阳性定义：≥1%的阳性染色肿瘤细胞。评估HER2状态的意义在于确认适合HER2靶向治疗的患者群體(tǐ)以及预测预后。HER2阳性定义：经免疫组织化學(xué)检测，超过10%的细胞出现完整胞膜强着色（3+）和/或原位杂交检测到HER2基因扩增（单拷贝HER2基因>6或HER2/CEP17比值>2.0）。ER、PR检测参考《中(zhōng)國(guó)乳腺癌ER、PR检测指南》（参见附件5）。HER2检测参考《中(zhōng)國(guó)乳腺癌HER2检测指南》（参见附件6）。Ki-67增殖指数在乳腺癌治疗方案选择和预后评估上起着越来越重要的作(zuò)用(yòng)，应对所有(yǒu)乳腺浸润性癌病例进行Ki-67检测，并对癌细胞中(zhōng)阳性染色细胞所占的百分(fēn)比进行报告。对于Ki-67计数，目前尚缺乏相关共识。建议在低倍镜下评估整张切片，观察阳性细胞分(fēn)布是否均匀：若肿瘤细胞中(zhōng)阳性细胞分(fēn)布较均匀，可(kě)随机选取3个或以上浸润性癌高倍视野计数，得出一个平均的Ki-67增殖指数。若肿瘤细胞中(zhōng)阳性细胞分(fēn)布不均匀，出现明显的Ki-67增殖指数高表达區(qū)域（热点區(qū)）。主要有(yǒu)2种情况：①在肿瘤组织边缘与正常组织交界处出现热点區(qū)，而肿瘤组织内Ki-67增殖指数相对较低，推荐选取肿瘤边缘區(qū)域热点區(qū)≥3个浸润性癌高倍视野进行Ki-67增殖指数评估；②在肿瘤组织内出现热点區(qū)，可(kě)对整张切片的Ki-67增殖指数进行平均评估，选取视野时应包括热点區(qū)域在内的≥3个浸润性癌高倍视野。当Ki-67增殖指数介于10%～30%的临界值范围时，建议尽量评估500个以上的浸润性癌细胞，以提高结果的准确度。开展乳腺癌免疫组化和分(fēn)子病理(lǐ)检测的实验室应建立完整有(yǒu)效的内部质(zhì)量控制，不具(jù)备检测条件的单位应妥善地保存好标本，以供具(jù)有(yǒu)相关资质(zhì)的病理(lǐ)实验室进行检测。具(jù)有(yǒu)合格资质(zhì)的病理(lǐ)实验室应满足以下条件：（1）应建立完善的标准操作(zuò)程序，并严格遵照执行，做好每次检测情况的记录和存档工(gōng)作(zuò)。应开展同一组织不同批次染色结果的重复性分(fēn)析。检测相关的仪器和设备应定期维护、校验。任何操作(zuò)程序和试剂变化均应重新(xīn)进行严格的验证。（2）从事乳腺癌免疫组化和分(fēn)子病理(lǐ)检测的实验技(jì )术人员和病理(lǐ)医(yī)师应定期进行必要的培训、资格考核和能(néng)力评估。（3）实验室外部质(zhì)控可(kě)通过参加有(yǒu)关外部质(zhì)控活动来实现。外部质(zhì)控的阳性和阴性符合率应达到90%以上。外部质(zhì)控活动推荐每年参加1～2次。乳腺浸润性癌的病理(lǐ)报告（参见附件5）应包括与患者治疗和预后相关的所有(yǒu)内容，如肿瘤大小(xiǎo)、组织學(xué)类型、组织學(xué)分(fēn)级、有(yǒu)无并存的DCIS、有(yǒu)无脉管侵犯、神经侵犯、乳头、切缘和淋巴结情况等。还应包括ER、PR、HER2、Ki-67等指标的检测情况。若為(wèi)治疗后乳腺癌标本，则应对治疗后反应进行病理(lǐ)评估。DCIS的病理(lǐ)诊断报告应报告核级别（低、中(zhōng)或高级别）和有(yǒu)无坏死（粉刺或点状坏死）、手术切缘情况以及ER和PR表达情况。对癌旁良性病变，宜明确报告病变名(míng)称或类型。对保乳标本的评价宜包括大體(tǐ)检查及显微镜观察中(zhōng)肿瘤距切缘最近处的距离、若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。淋巴管/血管侵犯需要与乳腺癌标本中(zhōng)经常出现的组织收缩引起的腔隙鉴别。相对而言，收缩腔隙在肿瘤组织内更常见，而在肿瘤主體(tǐ)周围寻找脉管侵犯更可(kě)靠。
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